Approfondimenti medici

 

La mammella è un organo pari e simmetrico situata nella regione anteriore del torace, costituita da un involucro cutaneo centralmente circondato da una zona pigmentata chiamata areolaove protunde una sporgenza chiamata capezzolo.
All’interno della mammella vi sono 15-20 lobi ghiandolari che comunicano in un dotto escretore (dotto galattoforo) che sfocia all’esterno mediante il capezzolo. I dotti galattofori si ramificano dando origine a dotti sempre più piccoli chiamati dotti interlobulari.
La funzione principale delle mammelle è collegata all’allattamento, controllato da meccanismi ormonali (estrogeni, progesterone, prolattina). Dalla quantità di tessuto adiposo (grasso) e dalle caratteristiche genetiche proprie di ogni soggetto dipendono le dimensioni del seno.

                             

 

Per poter controllare correttamente e periodicamente il proprio seno, ogni donna deve acquisire una buona conoscenza del suo corpo. Ogni mese ispezionerà ed eseguirà l’autopalpazione che consiste in un autoesame in grado di evidenziare eventuali nodi o alterazioni delle mammelle.

POSIZIONI
Sdraiatevi sulla schiena con il braccio sotto la testa. Le donne con seni grossi dovrebbero mettere un cuscino o un asciugamano sotto la spalla, dalla parte del seno da esaminare.
Se preferiscono, le donne con seni più piccoli e sodi possono stare in piedi (per esempio durante la doccia) a patto che usino la manualità qui di seguito indicata.

 

METODO
Esamina il seno sinistro usando la mano destra. Cambia mano e posizione del cuscino per la mammella destra. Premi dolcemente e con le dita a piatto fai piccoli movimenti circolari dall’esterno all’interno.
Bisogna fare vari movimenti con una certa decisione ma senza premere eccessivamente, considerando la mammella come un cerchio con quattro quadranti. I noduli vanno ricercati in ciascun quadrante e nell’area centrale del capezzolo, che deve essere leggermente premuto tra pollice ed indice per evidenziare eventuali secrezioni.

 

 

Ricordiamoci che solo l’autopalpazione non è sufficiente per “stare tranquille”. Esistono infatti delle lesioni non palpabili che non sono meno pericolose di un grosso nodo palpabile.
Il seno deve venire sottoposto periodicamente a controllo medico e SOLO successivamente, eventualmente, soggetto ad indagini strumentali.

La patologia benigna della mammella

Dal punto di vista clinico, le alterazioni benigne possono venire suddivise in:

Frequentemente possiamo sentir parlare di mastopatia fibrocistica, cisti, fibroadenoma, papilloma intraduttale, processi infiammatori.

 

LA MASTOPATIA FIBROCISTICA
Colpisce prevalentemente le donne d’età compresa fra i 25 ed i 45 anni. È caratterizzata dalla comparsa di più cisti che possono interessare entrambe le mammelle. La loro formazione è conseguente a processi flogistici (infiammatori) sviluppatesi intorno ai dotti ghiandolari con loro successiva stenosi.
Progressivamente l’epitelio che riveste i dotti produce una ipersecrezione che dà il via alla formazione cistica. A seconda del loro diametro possono essere identificate come micro o macro cisti. Per la loro molteplicità possono dare all’esame clinico la sensazione di “impallinatura”.
La sintomatologia è spesso legata a fenomeni congestizi ed a mastalgia premestruale, ed anche se la mastopatia fibrocistica non dà alcuna preoccupazione clinica per la donna è spesso fonte di ansietà.

 

CISTE SINGOLA DELLA MAMMELLA
La ciste compare soprattutto in donne dai 30 ai 50 anni, è molto rara nell’età adolescenziale e giovanile e tende a scomparire dopo la menopausa. La sua caratteristica principale è la rapidità della sua comparsa.
Cisti di diametro di 3-5 cm possono manifestarsi nel giro di poche ore, accompagnate o meno da dolore soprattutto se in fase premestruale. Nell’interno delle cisti vi è un contenuto liquido di colore chiaro (cisti chiare) oppure scuro (cisti blu), ma la differenza di colore non influenza in alcun modo il protocollo terapeutico.

               

 

IL FIBROADENOMA
È un’altra patologia benigna considerata come una forma localizzata, che colpisce donne in giovane età (al di sotto dei 30 anni), caratterizzata dalla comparsa di un nodulo rotondeggiante, mobile a crescita lenta. Per la sua diagnosi, oltre all’esame clinico, viene eseguito anche quello agocitodiagnostico mirato ecograficamente (nei casi non palpabili) che permette il prelievo di piccoli elementi cellulari con loro successiva indagine istologica.
La terapia è attendistica, basata su controlli clinici e strumentali; può però diventare chirurgica qualora:

Le secrezioni del capezzolo - La mammella secernente

La secrezione spontanea o provocata dal capezzolo può avere svariate motivazioni cliniche. Può essere monolaterale o bilaterale con quantità di liquido variabile.
Le secrezioni possono avere diverse colorazioni a seconda della patologia benigna o maligna che spesso le accompagna.
Si sottolinea la secrezione ematica per il rischio di patologia maligna associata. Si è infatti riscontrato che in circa il 10% delle secrezioni ematiche e nel 3% di quelle siero-ematiche questo sintomo può indicare l’esistenza di un carcinoma intraduttale o duttale infiltrante, SENZA CHE ALL’ESAME CLINICO SIA POSSIBILE RILEVARE UNA MASSA PALPABILE.

 

 

Molte donne soprattutto dalla pubertà alla menopausa riferiscono di soffrire di dolori alle mammelle e si rivolgono con timore allo specialista. Il sintomo può essere causato da affezioni mammarie più o meno importanti oppure da fattori funzionali generalmente in fase premestruale.
Raramente i dolori sono associati a carcinoma.
Il quadrante più frequentemente interessato è quello supero-esterno bilaterale. Anche in questo caso la donna necessita di rassicurazioni e la terapia consigliata generalmente è a base di farmaci antiinfiammatori.

Le mastiti

Sono processi infiammatori provocati dalla penetrazione di germi attraverso i dotti galattofori. Si manifestano con rossore, dolore, turgore, febbre, oltre (talora) alla fuoriuscita di siero purulento dal capezzolo.
La terapia indicata può essere sia medica che chirurgica; la prima include l’uso di farmaci antiinfiammatori, antipiretici, antibiotici, la seconda è indicata qualora si formasse un ascesso dove la toilette chirurgica diviene il rimedio essenziale.
Se la mastite si presentasse in concomitanza con l’allattamento è consigliabile sospendere quest’ultimo per tutto il periodo del trattamento medico svuotando il seno dal latte senza poi utilizzarlo.

Chirurgia della patologia benigna della mammella

Le indicazioni terapeutiche chirurgiche nella patologia benigna della mammella sono legate essenzialmente al sospetto di malignità o al rischio ipotetico di trasformazione maligna, oppure, in qualche caso, a problemi estetici e psicologici.

Il carcinoma della mammella

Si stima che in Italia sopravvengano ogni anno circa 25,000 nuovi casi di carcinoma mammario; circa 6,500 in età inferiore ai 50 anni.
Principalmente sono colpite le popolazioni occidentali più ricche, e in generale è più frequente nelle popolazioni urbane che in quelle rurali.
Anche se le cause di carcinoma mammario non sono note, sono stati identificati alcuni fattori di rischio raccolti nella seguente tabella:

 

 

È l’esame di base in senologia clinica, per la sua relativa semplicità e bassi costi. Deve sempre essere eseguito prima d’altri accertamenti diagnostici in quanto permette un primo orientamento clinico e terapeutico, oltre alla indispensabile conoscenza anamnestica della donna (famigliarità per carcinoma mammario, menarca precoce, nulliparità, esistenza di una pregressa patologia mammaria…).
L’esecuzione non coordinata di esami strumentali e la loro mancata interpretazione da parte dello specialista senologo invalidano gli stessi e quindi è sempre consigliabile eseguire in prima istanza l’esame clinico per poi seguire le successive indicazioni dettate dal centro senologico ove ci si rivolge.
L’esame clinico consiste in un’attenta valutazione visiva e percettiva di entrambe le mammelle. Vengono considerati alcuni parametri quali: la simmetria, il volume, il profilo, la forma delle stesse, oltre ad eventuali alterazioni cutanee (arrossamenti, retrazioni a “buccia d’arancia”) e del capezzolo (ulcerazioni, introflessioni, deviazioni, secrezioni).
La palpazione delle mammelle avviene con la paziente in posizione supina, con le braccia sollevate e poste sotto la nuca. I polpastrelli di entrambe le mani dell’esaminatore, ravvicinati tra loro, scorrono con delicata pressione e con movimenti rotatori dall’esterno verso l’interno di ognuno dei quattro quadranti mammari. Il capezzolo viene spremuto per valutare la comparsa di eventuali secrezioni e successivamente vengono controllati i linfonodi ascellari, sovraclaveari e laterocervicali.
Con l’esame clinico è possibile porre la diagnosi differenziale di un nodo mammario mediante valutazione della sua consistenza, forma, margini, superficie, adesione ai piani profondi o cutanei e della dolorabilità. Si deve ricordare che, oltre all’importanza diagnostica, l’esame clinico è il primo passo, spesso sofferto da timori ed ansie, che la donna compie verso il mondo sanitario-preventivo-senologico. Dalla positività di esso dipende molte volte il proseguo degli altri accertamenti diagnostici.

Indagini strumentali

 

MAMMOGRAFIA
La mammografia può essere utilizzata come tecnica di screening. Deve essere eseguita con apparecchiatura delicata e metodologia adeguata per ottenere le immagini migliori.
In presenza di reperto obiettivo all’esame clinico, l’esecuzione della mammografia è consigliata perché consente di migliorare la diagnosi, evitando talora l’indicazione alla biopsia in taluni casi inequivocabilmente benigni (lipomi, fibroadenomi calcifici).
La sua accuratezza si riduce se la componente adiposa è poco rappresentata, in questi casi l’integrazione con l’esame clinico e con l’ecografia sono molto utili. Il contemporaneo esame clinico permette anche di evidenziare le neoplasie in sede periferica e che potrebbero essere non comprese nelle proiezioni standard.
La sua esecuzione viene consigliata al di sopra dei 40 anni o in presenza di un dubbio clinico anche in età inferiori.

 

ECOGRAFIA
L’esame ecografico del seno viene eseguito con tecnica manuale, mediante sonda a frequenze elevate. È indicata nell’approfondimento diagnostico delle lesioni mammarie non chiarite dall’esame clinico e dalla mammografia e può essere impiegata in presenza di lesioni precliniche per il reperimento preoperatorio e la biopsia mirata.
Possiede una elevata specificità per le lesioni cistiche che possono trovare guarigione e diagnosi attraverso l’agoaspirazione del materiale liquido contenuto in esse.
La sensibilità complessiva per cancro è mediamente dell’80-90%, anche se un confronto con altri tests quali l’esame clinico e la mammografia non è possibile, trattandosi per l’ecografia di un impiego di secondo livello su casistiche altamente selezionate su base clinicoradiologica.

 

ECO-COLOR DOPPLER
Recentemente nella diagnosi differenziale fra patologia espansiva benigna e maligna è stato utilizzato l’effetto Doppler ed in particolare il Color-Doppler, avente come finalità lo studio della vascolarizzazione neoplastica. Infatti si è osservato che la grande maggioranza delle lesioni maligne (oltre il 90%) risulta vascolarizzata con distribuzione anarchica dei vasi che presentano una velocità di flusso media ed estensione dei segnali di vascolarizzazione occupate dal 10-30% dell’area neoplastica.

 

INDAGINE CITOLOGICA
All’esame clinico-strumentale delle mammelle si deve aggiungere anche la CITOLOGIA PER AGOASPIRATO.
Ad essa si ricorre frequentemente per concludere l’iter diagnostico.
Può venire eseguita sottoguida ecografica nel caso di lesioni solide non palpabili o sottoguida mammografica o stereotassica in presenza di microcalcificazioni.
Permette il prelievo di materiale che successivamente verrà esaminato presso i laboratori di Anatomia Patologica.
L’indagine citologica è indicata in presenza di secrezioni dal capezzolo (liquido sieroematico-ematico), per la valutazione della natura e del colorito del materiale cistico (anch’esso sieroematico-ematico), in presenza di materiale da apposizione del capezzolo (abrasioni) e nella diagnostica del materiale agoaspirato da tumefazioni solide.
Alla citologia segue sempre una conclusione diagnostica che può variare da una refertazione positiva (presenza di cellule neoplastiche), sospetta (è indicata una biopsia chirurgica) o negativa.
La citologia per agoaspirazione è un esame rapido, economico che non necessita di ospedalizzazione (viene eseguito in ambulatorio), quasi del tutto privo di inconvenienti, specie se affidato a personale competente.
Un consiglio. Nel caso vi fosse consigliata l’esecuzione di tale esame, non soprassedete, magari solo per paura, ma seguite l’indicazione data.

 

L’ACCERTAMENTO BIOPTICO
Per biopsia s’intende lo studio istologico, a scopo diagnostico, di frammenti di tessuto.
È quindi un esame utilissimo e spesso indispensabile per stabilire la natura (benigna o maligna) della lesione che ha colpito la mammella. La biopsia deve essere possibilmente escissionale nei nodi di dimensioni limitate oppure incisionale nelle lesioni nodulari di grandi dimensioni.
In presenza di linfonodi (specie sovraclaveari) sospetti è indicato questo esame mediante ago, eseguito senza traumatismi in anestesia locale.
È utilizzata anche nei casi di lesioni non palpabili della mammella, che sono lesioni non sempre di piccole dimensioni nonostante non siano apprezzabili con la palpazione del seno. Sono incluse a questo gruppo anche le microcalcificazioni (identificabili con l’esame mammografico) che talora raggruppate a grappolo possono occupare un’intero quadrante mammario senza modificare l’aspetto esterno della mammella.
In questi casi la biopsia chirurgica può essere facilitata dalla messa in posa di un repere metallico all’interno della lesione non palpabile, che successivamente funge da guida al chirurgo.
A questo scopo vi sono anche altre metodologie di reperimento, ma questa descritta è la più utilizzata dai centri di chirurgia oncologica senologica.
L’incisione chirurgica per la biopsia viene eseguita senza contrastare con la possibile e successiva incisione necessaria per l’applicazione della chirurgia conservativa.

 

LA DUTTOGALATTOGRAFIA
Consiste nell’esecuzione in una mammografia dopo introduzione di un mezzo di contrasto radiopaco, attraverso il dotto secernente nel capezzolo.
Si esegue nei casi di secrezione ematica o siero ematica o in caso di citologia sospetta.

La chirurgia della mammella

 

CENNI STORICI
In questi ultimi cento anni la chirurgia della mammella ha subito dei mutamenti eccezionali.
Intorno al 1860 l’atto chirurgico comunemente praticato era rappresentato dalla escissione locale del tumore; solo alcuni chirurghi più intraprendenti eseguivano una mastectomia totale con o senza asportazione della fascia pettorale.
Una data storica fu il 1889 quando Halsted ideò la mastectomia radicale (asportazione di tutta la ghiandola mammaria compresa di cute, muscoli pettorali e linfoghiandole ascellari). L’incisione chirurgica partiva da metà addome per raggiungere la spalla.
Negli anni futuri si provarono altre tecniche chirurgiche, ma i danni estetici e psicologici che la donna subiva erano sempre molto gravi.
A metà degli anni Sessanta un noto oncologo, Umberto Veronesi, dopo aver accolto le lacrime disperate di una giovane donna che non voleva farsi asportare il seno, pensò di intervenire sulla mammella ammalata, asportando, seppur ampiamente, solo il quadrante della mammella nel quale si annidava il tumore, eliminando contemporaneamente i linfonodi ascellari ed in ultima facendo irradiare con il cobalto la ghiandola mammaria rimasta. Questo intervento venne chiamato Quadrantectomia.
ERA L’INIZIO DELLA NUOVA CHIRURGIA, QUELLA CONSERVATIVA.

 

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELLA MAMMELLA
Qualora si rivelasse necessaria la mastectomia radicale, ad ogni donna viene proposta, con la chirurgia plastica, la ricostruzione anche immediata della mammella che in questi ultimi anni, data l’aumentata richiesta, ha affinato tutte le sue tecniche ed è garante di sicurezza in quanto non va ad influenzare né la malattia né le terapie o le altre successive indagini.

Le terapie adiuvanti (o complementari)

 

RADIOTERAPIA
Il ruolo e le indicazioni della radioterapia sono andate modificandosi nel tempo e si possono attualmente distinguere alcuni campi specifici di applicazione.
Abbiamo infatti la radioterapia dopo chirurgia radicale, dopo chirurgia conservativa, in presenza di lesioni tumorali molto avanzate, in presenza di recidive loco-regionali avanzate e di metastasi.

 

LA CHEMIOTERAPIA E L’ORMONOTERAPIA
Vengono normalmente eseguite dopo intervento chirurgico. La chemioterapia è impiegata in presenza di linfonodi ascellari positivi; l’ormonoterapia quando sono presenti i recettori ormonali (Recettori Positivi).
Come terapia ormonale oggi viene usato il Tamoxifen, utilissimo nelle donne in post-menopausa, nelle quali vengono riscontrati risultati del tutto sovrapponibili a quelli ottenuti con la chemioterapia.

 

LA RIABILITAZIONE
Nelle donne che hanno subito un intervento chirurgico al seno possono essere individuati alcuni problemi riabilitativi così raggruppati:

La paziente operata deve essere controllata periodicamente mediante follow-up per verificare l’andamento della guarigione, della prognosi, della riabilitazione.

La prevenzione del carcinoma della mammella

Ogni donna deve comprendere che diagnosticare tempestivamente il tumore significa ridurre la possibilità di interventi mutilanti che inevitabilmente segnano la donna sia nel fisico che nella mente.
La chirurgia conservativa può essere applicata SOLO se il tumore non supera i 2.5 cm di diametro.
Appare chiaro che ogni donna non può sottovalutare ed attendere che il diametro del nodo aumenti.
La donna PUÒ DISCUTERE con l’esperto delle metodologie, delle terapie farmacologiche e riabilitative da attuare.
La donna nella malattia non deve più divenire un soggetto passivo.ù

 

DOVE ANDARE SE C’È UN “DUBBIO”?
I centri specializzati sono molti. La LINFA ASSOCIAZIONE CONTRO IL CANCRO offre prestazioni specialistiche e strumentali quotidiane che si possono richiedere anche prenotandole telefonicamente.
Gli ENTI OSPEDALIERI offrono, oltre alle visite specialistiche e strumentali, anche la possibilità di effettuare i prescritti protocolli terapeutici (interventi chirurgici, terapie adiuvanti e riabilitative).
Il proprio MEDICO DI BASE è il “consigliere” principale al quale rivolgersi. Molto spesso è lui che indirizza la paziente presso gli ambulatori specifici. Prescrive inoltre le indagini strumentali necessarie.

Prospettive future

 

PROGETTO TAMOXIFEN
Questo progetto è un grande programma di PREVENZIONE DEL TUMORE DELLA MAMMELLA in corso negli Stati Uniti ed in Europa.
Lo scopo è quello di verificare definitivamente ciò che gli ultimi venticinque anni di studi e sperimentazioni hanno dimostrato: l’efficacia del Tamoxifen nel prevenire (e non soltanto nel curare) il cancro mammario.
Contemporaneamente vengono verificate altre importanti proprietà preventive del Tamoxifen: sulle malattie cardiovascolari, sull’osteoporosi, sull’incidenza e mortalità per altri tumori maligni.
Possono aderire allo studio donne con età compresa tra i 35 ed i 70 anni, isterectomizzate per cause benigne, mai ammalate in precedenza di tumore al seno.
Si vuole offrire:

La partecipazione a questo importante programma preventivo è un’opera di grande utilità sociale, necessaria per la collettività, oltre che per se stesse, perché pone l’attenzione nella cura della salute.
Lo studio Italiano ha avuto inizio nel Settembre 1992 ed è realizzato in collaborazione con numerosi centri di senologia nazionali. Il centro di elaborazione dati è situato presso l’Istituto Europeo di Oncologia di Milano.